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新型农村合作医疗保险政策

内容来源:平安医院 日期:2015-05-23 11:59:21
新农合2013年政策
  一、不予补偿的范围
  1.不符合转诊、转院规定及未按规定办理批准手续
  2.急诊或在外打工不能办理转院手续到非定点产生
  3.未批准自定诊疗项目和自制药品,擅自提高费用。
  4.计划生育手术费及违反生育政策怀孕产生的费用。
  5.有第三者或其他赔付责任的费用,因医疗事故或纠纷应由乙方
承担的费用。
  6.在境外或港澳台发生的医疗费用。
  7.挂名住院或不符合条件住院的。
  8.治疗期间与病情无关的费用。
  9.酗酒、服毒、自杀、自残、打架、车祸、服刑
  10.非医疗:保险、陪护、陪客水电、陪客床椅、空调、出诊、交
通、急救车、出生证、营养费等。
  11.非基本医疗:美容、整形、染发、狐臭根治、安装假肢、假牙、假发,验光配镜、助听器、拐杖、轮椅等。
  12.各种减肥、增胖、增高;各种自用保健、按摩、理疗、磁疗、检查和治疗器械的费用。
  13.医疗咨询、医疗鉴定;
  14.小儿麻痹、先天性唇腭裂、先天性髋关节脱位、先天性心脏病以外的缺陷未经批准的矫形、正畸产生的费用。
  15.一次性生活消耗品
  16.家庭病床、疗养院产生的费用
  二、孕产妇住院分娩限价标准
        三、孕产妇住院分娩补偿及交通伙食补助标准
        四、住院床日分类分段包干管理
        4.1   疾病类别:
        危急重症:病情需要进行一级护理的病例
        手术患者:单项手术费用在200元以上的
        儿科患者:排除前两个类型的儿科患者
        非危急重症:排除前三个类型的患者
        特殊病例:需要较高费用治疗的患者
        4.2  疾病床日费用控制标准
        4.3   床日分段补充说明
        1.危急重症护理级别指标管理
        特护床日:不超过总床日1.3%
        一级护理:不超过总床日8%
        二级护理:不超过总床日6%
        次均费用控制标准2250元/人次
        2.特殊病例
        半年考核总病例数 4%
        实报实销,不纳入次均费用管理
        五、起付线及补偿比例
        六、转诊转院办理流程
  1.由接诊医生填写《云南省新型农村合作医疗转诊转院治疗
审批单》,患者签字,就诊医生及科室主任签字
  2.由医务科审核签字盖章。
  3.最后到医院医保办公室办理转院手续
  4.到上级医院就诊。
  5.在外地生病的就医的参合患者,持《合作医疗证》、《户口册》或《身份证》住院发票及汇总清单到户口所在地的卫生院办理报销手续,降低10%的减免比例;
  七、医疗机构考核评分细则
  (1)药品使用规范、合理,不重复用药、科学配伍用药、严禁使用无明确疗效的药物、用药不对症、用药过度、用药不足等。
  (2)合理施治、合理治疗、合理检查,严禁大量和重复检查、
滥用大型仪器检查。
  (3)病历书写、严禁混乱、涂改。
  (4)严格按规定掌握出入院标准。
  (5)使用药品统一通用化学名。
  (6)及时向患者提供一日费用清单,出院时提供汇总清单,
农合报审单。
  (7)所有涉及收费的项目必须记录在病历上,反映在收费清单中,不得开单直接收费检查、开方直接收费取药
  (8)全年除癌症、精神病外转诊转院率不得超过参合对象住
院总人次的15%。
  (9)对就诊患者核对《合作医疗证》,人证相符。
  (10)同一疾病同一医院两次住院时间不少于15天。
  (11)自费的费用应控制在总费用的5%以内。使用自费项      目前需获得患者签字同意。
  (12)严格执行住院床日分段付费的各项指标管理。
  (13)严格执行次均费用指标规定。
  (14)信息系统的补偿信息要与申报的纸质资料完全相符。
  (15)严格执行单病种限价收费政策。
  (16)准确填写合作医疗各种资料。报审资料、病历、合作医
疗证填写吻合一致。
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