平安医院

  • 楚雄州城镇职工医疗保险定点机构
  • 楚雄州城镇居民医疗保险定点机构
  • 新型农村合作医疗保险定点机构
  • 大姚县城乡医疗救助和重特大疾病医疗救助定点机构
当前位置:首页 > 就医攻略 > 医保政策 >

工伤保险政策

内容来源:平安医院 日期:2015-05-23 11:23:20
  一、工伤认定
  1.在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;
  2.工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;
  3.在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;
  4.患职业病的;
  5.因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;
  6.在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;
  7.法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
  职工有下列情形之一的,视同工伤:
  1.在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;
  2.在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;
  3.职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。
  有下列情形之一的,不得认定为工伤或者视同工伤:
  1.故意犯罪的;
  2.醉酒或者吸毒的;
  3.自残或者自杀的。
二、就诊办法:
  1.对参保职工“因工受伤”的就医者,实行首诊负责制,接诊医师要仔细询问就医者受伤原因、时间、地点及受伤部位等,实事求是地记录在病历中,以备工伤认定及待遇审核支付时使用。
  2.在工伤职工医疗过程中要建立完整的门诊病历及住院病历,记录要清晰、准确、全面,并妥善保存备查;门诊记录及处方要保存2年以上,住院病历保存15年以上。
  3.工伤门诊一律使用双联处方笺,医疗机构为工伤门诊就医者提供门诊病历、检查单据、双联处方笺的其中一联及收费凭据(机打发票),作为向社保机构报销凭证;为工伤住院者提供日医疗收费明细表(明细表内容包括诊疗项目或用药名称、数量、规格、单价、金额等)、诊断证明、出院证、特检报告单、收费凭据(机打发票)。
  4.要严格执行《工伤保险住院服务标准》(在本目录未下发前,暂按基本医疗保险住院服务标准执行),如将不具备住院条件的工伤职工收治住院,其医疗费用不予支付;如拒绝收治具备住院条件的工伤职工,所引起的不良后果和相关责任由医疗机构承担。
  5. 对与医疗技术非直接相关的病房条件、就诊环境等,工伤职工享受普通待遇标准,如因伤情需要住监护病房(复苏室、ICU、CCU等)的,必须严格掌握适应症,在病情缓解,生命指征及监护、监测指标稳定,符合离室条件者,要转入普通病房。凡未按规定住超标准病房的,其超标准部分的费用,由医疗机构向工伤职工个人收取。
  6.如因技术和条件限制,需将进住的工伤职工转院就医时,按照伤情治疗需要和逐级转诊的原则,由主管医师将转诊理由填写在《楚雄州工伤职工转诊、赴外地医疗申报审批表》内,到医务科室盖章,交工伤职工(或其家属)和工伤职工单位,报大姚县社会保险事务管理中心批准。如伤情紧急,来不及办理审批时,应先电话和传真通知大姚县社会保险事务管理中心,并在转院后一周内办理相关手续。 转诊的原则为逐级转诊,原则上限转上级工伤定点医疗机构,一般不得转往非工伤定点医院,因伤情需要转往非工伤定点医疗机构的,由用人单位报工伤保险经办机构批准。如将有能力诊治的病人转出,转出后的医疗费用由医疗机构支付(伤情稳定,经甲方及保险对象同意,转入级别低的工伤定点医疗机构的情况除外)。
  7.医疗机构为符合出院条件的工伤职工及时办理出院手续,对故意拖延住院日期而增加的医疗费用不予支付;如工伤职工拒绝出院时,应自通知其出院之日起,停止记帐,由患者自付。
  三、诊疗规范:
  1.为强化工伤诊疗技术的应用管理,应本着因伤施治、按需检查、确保疗效、节约基金的原则,在诊疗技术的应用上,要充分考虑其实用性、成熟性、广泛性和实惠性,严格遵守<工伤保险诊疗项目目录》(在此目录未下发前,先按基本医疗保险诊疗项目执行)的规定。
  2.根据《工伤保险诊疗项目目录》(尚未下发)和现有《基本医疗保险诊疗项目目录》中项目包含不全,临床实际诊疗需要的实际情况,对确属伤情诊疗需要而超出“目录”的项
目,需将伤情、诊断和所需诊疗项目,填写在《云南省工伤保险特殊检查治疗项目申请表》中,报审批,对未经批准的超目录诊疗项目,不予支付。
  3.考虑医学发展速度,新的诊疗项目不断涌现的实际,对确属伤情治疗需要、疗效好、特异性强的新增诊疗项目,需填写《楚雄州工伤保险特殊检查、治疗、目录外药品使用审批表》,报审批,对未经批准而擅自将新增诊疗项目用于工伤治疗产生的费用,以谁选择谁负责的原则,由医疗机构或工伤职工承担。
  4.在同类诊疗项目应用的选择上(如X光、CT和MRI),应先选择价格实惠、技术成熟、针对性强的诊疗项目;对特异性差、疗效不确定的诊断治疗及可用可不用的诊疗项目,应从节约基金考虑,取消使用;在工伤职工转诊就医时,对工伤职工所持有的其它医疗机构的检查结果,乙方应充分利用,避免不必要的重复检查,治疗项目的阳性率和有效率要在70%以上,严禁诊疗项目的应用与科室或医务人员的经济利益挂钩,对脱离伤情治疗需要,滥用诊疗项目所产生的费用,不予支付。
  四、用药管理:
  1.工伤治疗用药严格控制在《云南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》内,对确属治疗需要使用“目录”外药品时,需将伤情、诊断、选用“目录”外药品理由,填报在《楚雄州工伤职工特殊检查、治疗、目录外药品使用审批表》,报社会保险事业管理服务中心审批;因急救需要,来不及报批时,应先电话和传真通知,并在使用后的一周内补办报批手续。
  2.在同类药物的选择中,需首选安全有效、价格实惠和市场供应有保障的常用药物,在证明常用药物疗效不佳的情况下,方可选用贵重药物。注意联合用药的配伍禁忌,避免滥用抗菌素,对违反用药原则产生的药费不予支付。
  3.工伤治疗用药必须使用已被《中华人民共和国药典》收载,符合国家药品监督管理的部颁标准,由正规厂家生产,并经药品批发主渠道进购及国家药品监督管理部门批准进口的药物。严禁使用假药、劣药及未经药品监督管理部门批准的院内制剂,否则,其相关费用不予支付,并有向药品监督管理部门举报的权利。
  4.工伤治疗用药的剂量、用法及疗程,必须符合药品本身的使用要求和伤情治疗需要,严禁脱离伤情实际需要而使用昂贵药品,严禁科室或医务人员从药品使用中收取“药品回扣”,一经友现,按有关违约条款处理。
  5.对工伤门诊就医或确属伤情治疗需要出院带药时,急性病配药为3天量,慢性病为7天量,最长不超过2周给药量,严禁开大处方、人情方,或借机开滋补药、搭车开药及购物。
  五、 在医疗费收费过程中发生下列费用必须单独列帐:
  1.自费药品,指超出基本医疗保险和工伤保险药品目录之外又未经批准使用的药品;
  2.医疗特需服务,如优质病房、点名手术、点名会诊、远程会诊等费用;
  3.其它不属于工伤医疗保险报销范围的费用。
  六、考核项目
  1.擅自提高收费标准,任意增加项目收费的;
  2.挂名门诊,挂床住院,套取工伤保险基金的;
  3.将不符合伤情治疗需要或超“目录”的检查、治疗、用药以其它名目列入工伤保险基金支付的;
  4.将工伤医疗费以外的费用列入工伤医疗费支付的;
  5.使用假药、劣药不按协议限量开药和开非治疗工伤的药品的;
  6.以目录内药品计费后换成滋补药、自费药及生活用品的;
  7.将非工伤职工医疗费列入工伤医疗费支付的;
  8.虚列、重列项目计费,虚报、重报医药费的;
  9.利用职务之便,以权谋私、损害工伤职工权益的;
  10.其他违反工伤医疗管理及《工伤医疗服务协议》约定的。
滇ICP备15002648号-1 Copyright@2015 大姚平安医院 All Rights Reserved 版权所有 滇公网安备 53232602201632号