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城镇职工医疗保险政策

内容来源: 日期:2015-05-23 11:03:50
楚雄州城镇职工基本医疗保险
        一、起付线、报销比例及大病补充保险
        二、城镇职工基本医疗和大病补充报销结算方式
        1.基本医疗:年度内住院费用累计五万元(不含起付金、自费)以内的
        (1)在职:(住院总费用-自费费用-起付金-乙类药品*7%-特检特治费和单价200元以上的国产材料*10%-单价200元以上的进口材料*20%)*85%=统筹基金支付
        (2)退休:(住院总费用-自费费用-起付金-乙类药品*7%-特检特治费和单价200元以上的国产材料*10%-单价200元以上的进口材料*20%)*90% =统筹基金支付
        2.大病补充保险:年度内住院费用累计五万元(不含起付金、自费)以上的(住院总费用-自费费用-起付金-乙类药品*7%-特检特治费和单价200元以上的国产材料*10%-单价200元以上的进口材料*20%)*90% =统筹基金支付城镇职工基本医疗保险就医
        1.城镇职工基本医疗保险就医
        (1)持社会保障卡及身份证等有效证件就医。
        (2)在州内两定机构发生的费用,使用保障卡直接结算,无需垫付现金
  (3)州内跨县不认定为异地就医。
  (4)转院到统筹地区以外的个人承担比例提高2%
  (5)转诊、转院的需持《转院证明》到医保中心审批备案。
  (6)异地安置和驻外工作的,需填写《异地安置申请表》。
  (7)突发疾病需在外地就医的,需及时向参保医疗机构电话备案。
  (8)因病情需要使用特殊材料(如血液制品等),需填写《血液制品审批表》报医保审批。
  (9)严格出入院标准,普通疾病和外科常规手术,时间控制15到30天以内,超出15天的需报医保审批;特殊情况需延长住院时间的需报医保审批。
  (10)基本医疗住院床费费标准:普通20元/天、隔离30元/天,超出部  份患者自付。
  (11)因病情需要住隔离及重症监护的,科室主任审批,一般限制在10日以内,特殊情况需延长者应重新审批。
  (12)因病情需要发生的临时性超范围诊疗项目须经科室主任同意,并报医保审批,抢救需做特殊检查,可先检查,后在7日内报批
  (13)新开展的检查、治疗和服务项目,须经批准才能进入医保支付。
  (14)使用报销范围以外的药品,应征得患者同意,另开处方患者自付
  (15)因病情需要发生的临时性超范围药品须经科室主任同意,并报医保审批,抢救时可先用,后在7日内报批
  (16)血液制品(含输血)蛋白制品除特殊适应症以急救外,不得在基本医疗基金中支付。
  (17)患者到院外购买药品的费用统筹基金不予支付。
  (18)住院临时医嘱,限3-5日服药量,超过3-5日量由长期医嘱给药。
  (19)出院带药一般疾病7日内为限,慢性疾病15日为限,西药以4种,中药7副,中成药2种为限,同样药性中、西药(中成药)不得重复带药。不尅与病情无关的药、不得开康复、理疗等项目的治疗。
  (20)需使用自费或进口、合资的高价药品,应先征求患者意见。
  (21)转院患者,须科室填写《转院审批表》,到医保中心审批备案。
  (22)转往州外就医的,时间控制在3个月以内,超期需办理手续,由就诊医院出具延期治疗病情证明,持证明到医保中心批准方可延期。
    (23)统筹以外个人自付部份(含起付金)比例控制30%以内。
  (24)药品费占住院医疗总费用比例55%以内。
  (25)大型设备检查阳性率平均指标65%以上。
  (26)抗肿瘤辅助用药费用控制在总医疗费20%以内。
   (27)外检项目患者自费,患者持转诊证明、发票到医保中报账。
事业单位职工生育医疗费用报销办法
  一、 生育和计划生育医疗费用包干标准
   1.顺产2500元。
   2.难产(产钳助产和胎头吸引)3000元。
   3.剖宫产5000元。
   4.产前检查费1000元。
   5.妊娠4个月(4个月)以上、7个月以下流产(人工流产)2000元。
   6.妊娠4个月以下流产(含人工流产)600元。
   7.放置宫内节育器(含宫内节育器)450元。
   8.摘取宫内节育器150元。
   9.皮埋术200元。
   10.皮埋取出术150元。
   11.输卵管结扎2000元。
   12.输精管结扎1000元。
   13.输卵管复通术2500元。
   14.输精管复通术2000元。
  二、职工生育享受1000元一次性营养补助,每多一胎增加1000元。公务员医疗补助统筹基金支付。
  三、职工怀孕开始到产假结束因生育期间引起的规定并发症的住院费用按城镇职工医疗保险规定支付,个人负担部份(不含起付线和全自费部份)再由公务员医疗补助统筹基金补助70%。(规定并发症:宫外孕、妊娠高血压综合症、产前、产中或产后大出血(出血大于800毫升)、子宫破裂、羊水栓塞、重度产褥感染。)
  四、不孕不育症,有资质机构实行人工授精或试管婴儿技术的,给予3000元补助。
  五、妊娠7个月(含7个月)以上生产的,不论胎儿是否存活均享受生育医疗和营养补足。
  六、异地机构生育的,应向参保地医保经办机构申报备案,实行个人包干结算。
离休干部医疗保障有关待遇及管理
  一、门诊
  1.就诊时须出示《离休证》。
  2.由本人现金付费,符合基本医疗费用审核后在统筹基金中报销。
  3.发生超出《云南省基本医疗保险药品目录》的药品费和其他费用,应在处方上注明“自费”字样,并经本人同意,费用由本人承担。
  4.离休干部门诊费用凭发票和复式处方报销联由单位经办人每月统一到医保经报销。
  5.门诊就诊用药一般疾病3至7日量,慢性病15日量为限。
  二、住院
  1.凭《医疗保险IC卡》和《离休证》办理住院手续。
  2.不属于药品及诊疗目录的自费费用患者结清,剩余由医疗机构每月与医保结算。
  3.发生超出《云南省基本医疗保险药品目录》的药品费和其他费用,应在处方上注明“自费”字样,并经本人同意,费用由本人承担。
   4.因病情需要发生的临时性超范围药品和诊疗项目须经科室主任同意,并报医保审批(三日内报批。安装进口人工器官(器材)和器官移植的材料费由本人承担10%。
  5.住院床位费控制标准:厅级70元,县处级50元。
  6.离休干部因病情需要住层流洁净病房、无菌层流床、重症监护病房等特殊床位的,床位费最高支付标准按(云发改收费【2005】556号)规定最高限价执行。
  7.实际发生的住院床位费低于最高支付标准的,按实际床位费收取;高于最高支付标准的,按最高支付标准支付,超出部份由个人支付。
  8.省内远程会诊、省内专家远程会诊、省外远程会诊、省外专家远程会诊,可按规定的收费标准纳入统筹支付范围。
  9.出院带药一般疾病7日内为限,慢性疾病15日为限,西药、中成药品种以4中为限,中药5副为限。
  10.离休干部住院,需5日内将患者姓名、科别、日期、住院号、初诊病种,书面报医保备案。
  11.生活不能自理需护理的,需医院证明、单位同意,单位发给护理费。外地住院15元,本地每天10元
  三、转诊、转院
  1.由医疗机构填写转院申请表。
  2.离休干部报医保审批。(危重可先转,一星期内补办手续)
  3.费用由患者垫付,持出院证、发票及清单由单位统一到医保报销。
  4.转省外的须三级医院科主任出具转诊证明,仅限定点非营利机构。
  四、异地就诊
  1.确定二至三所非营利医疗机构就诊,并医保备案。
  2.在外地发病须就诊,可先在当地非营利医院就诊,5天报单位及医保城镇职工70岁以上老年人医疗待遇
  •1.住院及门诊慢性病、特殊病起付线按现行政策减半收  取。
  •2.取消乙类药品和特殊检查、特殊诊疗的个人先自付比例。
  •3.政策范围内住院费用报销比例达80%,达不到80%的,由医疗报销统筹基金补足差  额部份。
  •4.其他实行基本医疗保险一样。
  城镇职工特慢病病种及门诊支付标准
  一、特殊疾病病种:
  1.恶性肿瘤(含白血病、恶性网状细胞瘤)
  2.慢性肾功能衰竭
  3.异体器官移植后抗排异治疗
  4.系统性红斑狼疮
  5.再生障碍性贫血
  6.血友病
  二、慢性病
  1.传染性:需临床治疗的结核病
  2.代谢性:糖尿病
  3.内分泌系统:高泌乳素血症、甲状腺机能亢进(减退)(限保守治疗
  4.循环系统:慢性心功能不全(慢性心力衰竭)、冠心病、肺心病、高血压、慢性风湿性脏病
  城镇职工特慢病病种及门诊支付标准
  5.呼吸系统:肺气肿
  6.消化系统:肝硬化
  7.泌尿系:慢性老年性前列腺增生(限保守治疗)、肾病综合症
  8.风湿性:类风湿性关节炎
  9.神经系统:脑血管意外(包括脑出血、脑梗塞)、帕金森、癫痫
  10.精神疾病:精神分裂、情感障碍
  11.运动系统:慢性骨髓炎
  12.妇科疾病:子宫肌瘤(限保守治疗)、子宫内膜异位
  13.皮肤病:银屑病
  城镇职工特慢病病种及门诊支付标准
  三、门诊支付标准
  1.统筹年度内6月30日以前批准的年度门诊医疗费用最高支付5000元;
  2.统筹年度内7月1日以后批准的年度门诊医疗费用最高支付2500元;
  3.在一年内,符合基本医疗保险支付范围的,起付金(400元)以上,最高支付(5000元)以内,在职报销90%,退休报销95%。
  四、门诊费用结算
  1.本县内:持《楚雄州医疗保险特殊疾病、慢性病就诊卡》和《社会保障卡》到县内定点机构直接结算。
  2.县外州内:办理异地安置,持《楚雄州医疗保险特殊疾病、慢性病就诊卡》和《社会保障卡》到选定机构直接结算。
  3.州外:办理异地安置的到选定机构就诊由个人先垫付,备齐资料到县医保中心审核报销。
  •城镇职工特慢病病种及门诊支付标准
  五、特慢病门诊不予支付范围
  1.在各零售药店发生的费用; 
  2.特慢病门诊处方每次用药量超过一个月的;
  3.精神病和异体器官移植后排异治疗每次门诊处方用药量超过3个月的
  4.超报销范围用药的;
  5.前后两次处方间隔时间与处方用量需保持一致,如前后两次处方用药量重复的;
  6.需复审的病种,不按时间复审的,发生的门诊医疗费;
  7.州外异地安置发生的门诊费用在次年1月31日前未交单的。
  •城镇职工特慢病病种及门诊支付标准
  六、特殊疾病、慢性病需复审和免于复审的病种:
  1.免于复审的18种:恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、异体器官移植后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、糖尿病、慢性心功能不全、冠心病、肺心病、高血压、慢性风湿性脏病、肺气肿、肝硬化、脑血管意外、帕金森、癫痫、精神分裂症。
  2.以下病种两年复审一次:结核病、高泌乳素血症、甲状腺机能康进、慢性老年性前列腺增生、肾病综合症、类风湿性关节炎、情感障碍、慢性骨髓炎、子宫肌瘤、子宫内膜异位、银屑病。每年10月1日至11月30日是复审时间,以上病种请按期持《楚雄州医疗保险特殊疾病、慢性病就诊卡》到县医保中心进行复审。
  35个单病种结算
  一、按病种结算
  1.住院起付金按年度内正常住院次数收取,与基本医疗保险住院次数累计计算;
  2.病种结算费用标准内对符合临床路径标准所使用的乙类药品、特检特治、材料等费用,按“甲类”结算;
  3.个人自付比例遵照城镇职工医保和城镇居民医保政策按人员类别和医院级别结算;
  4.个人医疗费用累计按医院结算时的统筹支付额累计。
  二、按病种结算患者使用备注栏内除外的医用材料不纳入病种结算费用标准。
  三、按病种结算遵循“结余归院、超支院负”的原则
  1.参保患者发生的实际医疗费用低于病种结算费用标准的,由患者个人按实际实际发生的费用与医院按自付比例结算,差额部份由医保支付给医院;
  2.参保患者发生的实际医疗费用高于病种结算费用标准的,患者个人只按病种结算费用标准与医院按自付比例结算,超出病种结算费用标准的医疗费用由医院承担;
  四、在一次住院期间患合并症、并发症的
  1.患者在一次住院期间,患有一个结算病种,并伴有合并症、并发症的,其结算费用标准在本次住院病种结算费用标准的基础上追加10%的医疗费用结算。
  2.同时患有两种及两种以上结算病种的,在费用最高的一个病种费用基础标准基础上追加20%的医疗费用结算,伴有合并症、并发症的再在以上规定费用基础上追加10%的医疗费用结算。
  3.伴有合并症、并发症的,应在患者病历中详细记录说明,患者出院结算时医院按照按照其相应的结算类别进行费用结算。
  五、严格规范单病种诊疗
  1.严格按照卫生部规定的病种临床路径,真实填写《临床路径表单》;
  2.坚持因病施治、合理检查、合理用药,保证医疗质量;不得降低医疗服务标准,不得推诿就诊患者;
  3.确因出现严重并发症等情况需退出单病种临床路径的,可以选择退出病种结算,改按医疗服务项目价格收费,费用按普通住院规定结算
  六、严格执行公示制度
  1.公示单病种价格等相关内容
  2.把治疗方案、临床路径、医疗风险、收费方式、收费标准、进入和退出机制等相关事项告知患者,征得患者同意并在《楚雄州医疗保险病种结算告知书》上签字。
  3.未治愈或未好转就让患者出院,导致再次入院或造成医疗事故的,由此产生的费用及责任由医院承担;
  4.治愈拒不出院或点名开药、点名检查及特需医疗服务(患者或家属签字认可)所发生的费用患者自费;
  5.病种结算出院十五日内因同一疾病再次入院,其第二次住院医疗费用全部由上次住院的医院承担;
  六、转院患者
  .在我院所发生的医疗费用符合病种结算的,按病种结算规定结算;
  2.转出后发生的医疗费用按转院规定结算;
  3.在楚雄州内转院的,符合病种结算的按病种结算规定执行;
  七、病种结算申报拨付
  1.按月单独申报;
  2.打印《楚雄州医疗保险病种结算费用申报表》报医保;
  3.医保依据医院申报表、病历、病种结算的《临床路径表单》及上传费用明细进行审核后拨付费用;
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