糖尿病并酮症酸中毒
内容来源： 日期：2015-06-02 10:57:49
概述：糖尿病酮症酸中毒指糖尿病患者在各种诱因的作用下，胰岛素明显不足，生糖激素不适当升高，造成的高血糖，高血酮、酮尿、脱水，电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理改变的征候群，系内科常见急症之一。酮症酸中毒按其程度可分为轻度，中度及重度3种情况，轻度实际上是指单纯酮症，并无酸中毒;有轻，中度酸中毒者可列为中度;重度则是指酮症酸中毒伴有昏迷者，或虽无昏迷但二氧化碳结合力低于10mmol/L，后者很容易进入昏迷状态。
我院内一科现有医护人员39人，床位46张，其中VIP病房1间，ICU重症监护室8间。病房均配置了电视机、饮水机等家用设施，同时拥有心电监护仪、中心供氧、心电工作站等设备。主要开展心脑血管系统、呼吸系统、消化系统、内分泌系统、泌尿系统等常见病、多发病的诊断及治疗。
症状：酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况。轻度实际上是指单纯酮症，并无酸中毒；有轻、中度酸中毒者可列为中度；重度则是指酮症酸中毒伴有昏迷者，或虽无昏迷但二氧化碳结合力低于10mmol/L，后者很容易进入昏迷状态。临床上，较重的DKA可有以下临床表现：
1.糖尿病症状加重和胃肠道症状。DKA代偿期，患者表现为原有糖尿病症状如多尿、口渴等症状加重，明显乏力，体重减轻；随DKA病情进展，逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐，乃至不能进食进水。少数患者尤其是1型糖尿病患儿可有广泛性急性腹痛，伴腹肌紧张及肠鸣音减弱而易误诊为急腹症。原因未明，有可能与脱水、低血钾所致胃肠道扩张或麻痹性肠梗阻等有关。应注意或由少见的诱发DKA的急性原发性腹内疾病引起。如非后者，纠正代谢紊乱腹痛即可缓解。
2.酸中毒大呼吸和酮臭味。又称Kussmaul呼吸，表现为呼吸频率增快，呼吸深大，由酸中毒所致，当血pH<7.2时可能出现，以利排酸；当血pH<7.0时则可发生呼吸中枢受抑制而呼吸麻痹。重度DKA，部分患者呼吸中可有类似烂苹果味的酮臭味。
3.脱水和（或）休克。中、重度DKA患者常有脱水症状和体征。高血糖导致大量渗透性利尿，酸中毒时大量排出细胞外液中的Na，使脱水呈进水性加重。当脱水量达体重的5%时，患者可有脱水征，如皮肤干燥，缺少弹性，眼球及两颊下陷，眼压低，舌干而红。如脱水量超过体重的15%时，则可有循环衰竭，症状包括心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等，严重者可危及生命。
4.意识障碍。意识障碍的临床表现个体差异较大。早期表现为精神不振，头晕头痛，继而烦躁不安或嗜睡，逐渐进入昏睡，各种反射由迟钝甚而消失，终至进入昏迷。意识障碍的原因尚未阐明。严重脱水、血浆渗透压增高，脑细胞脱水及缺氧等对脑组织功能均产生不良影响；有认为血中酮体尤其是乙酰乙酸浓度过高，可能与昏迷的产生关系密切，而β-羟丁酸堆积过多为导致酸中毒的重要因素，丙酮则大部分从呼吸排出且其毒性较小。
5.诱发疾病的表现。各种诱发病均有其自身的特殊表现，应予注意识别，避免与DKA相互混淆或相互掩盖而延误诊治。
治疗：
一、应立刻补液：应用生理盐水，补液量可按原体重10%估计;血糖降至13.9mmol/L时，改输5%葡萄糖液。
二、静滴胰岛素：液体中加入胰岛素，按0.1U/Kg.h小剂量持续静滴;酮体消失前胰岛素用量为4～6U/h，使血糖每小时下降3.9～5.6mmol/L;酮体消失后胰岛素用量为2～3U/h，使血糖维持于13.9mmol/L，以免低血糖及脑水肿。
三、注意维持电解质、酸碱平衡：酮症酸中毒时失钾严重，见尿即可补钾，要在4～6天补足。一般不积极补碱，当PH<7.1，CO2CP<8.984mmol/L时才补碱，可用5%NaHCO3液，0.5ml/Kg，使二氧化碳结合力升高0.449mmol/L.。
四、治脑水肿,心律紊乱,心衰,消化道出血等并发症。
五、生命体症平稳立即收入病房。
预防：DKA是可以预防的，在治疗糖尿病时，应加强有关糖尿病知识的宣传教育，强调预防。尤其对1型糖尿病，应强调要求严格胰岛素治疗制度，不能随意中断胰岛素治疗或减少胰岛素剂量，且对胰岛素必须注意妥善保存(2～8℃)，尤其是夏季高温季节，以免失效。2型糖尿病病人，应随时警惕，防止各种诱因的发生，尤其感染和应激等。不论是1型还是2型糖尿病，即使在生病期间如发热、厌食、恶心、呕吐等，不能因进食少而停用或中断胰岛素治疗。糖尿病合并轻度感染，院外治疗时，应注意监测血糖、血酮或尿酮体；合并急性心肌梗死、外科急腹症手术及重度感染时，应及时给予胰岛素治疗。重度2型糖尿病用口服降血糖药物失效者，应及时换用胰岛素治疗，以防酮症发生。总之，DKA是可以预防的，预防DKA较抢救已发病者更为有效而重要。
我院内一科现有医护人员39人，床位46张，其中VIP病房1间，ICU重症监护室8间。病房均配置了电视机、饮水机等家用设施，同时拥有心电监护仪、中心供氧、心电工作站等设备。主要开展心脑血管系统、呼吸系统、消化系统、内分泌系统、泌尿系统等常见病、多发病的诊断及治疗。
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